Qu’est-ce que l’adénomyose ?
L’adénomyose… L’endométriose interne à l’utérus
Bien que l’adénomyose soit encore peu connue, les estimations de la prévalence varient, mais on estime qu’elle peut affecter jusqu’à 20-30 % des femmes ou personnes menstruées. L’adénomyose est une affection gynécologique qui a été décrite pour la première fois au cours du siècle dernier. Elle se caractérise par la présence de tissu endométrial ectopique (glandes et stroma) à l’intérieur du muscle utérin lui-même, appelé myomètre, alors que l’endométriose se retrouve, en dehors de la cavité utérine, sur les organes du petit bassin, voire même sur le diaphragme dans des formes plus rares. Historiquement, l’adénomyose était associée aux patientes multipares (ayant eu plusieurs grossesses) de plus de 40 ans présentant des saignements anormaux, conduisant souvent à une ablation chirurgicale de l’utérus (hystérectomie).
Aujourd’hui, les avancées technologiques en imagerie médicale, telles que l’échographie endovaginale (EEV) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM), permettent de diagnostiquer l’adénomyose avec une excellente sensibilité et spécificité. Ces progrès ont modifié le profil épidémiologique de l’adénomyose, passant d’une entité histologique à une entité clinique, diagnostiquée à l’aide de manifestations cliniques variées et de techniques d’imagerie non invasives, plutôt qu’à la suite d’un traitement chirurgical tel qu’une ablation de l’utérus.
À ce jour, environ 30 % des femmes en âge de procréer, présentant des saignements anormaux, des douleurs pelviennes, ou souffrant d’infertilité, reçoivent un diagnostic d’adénomyose. Des données d’imagerie et des constatations histologiques indiquent souvent une association de l’adénomyose avec d’autres pathologies gynécologiques telles que l’endométriose, les fibromes utérins, les polypes endométriaux, ou encore l’hyperplasie endométriale. Récemment, des études ont révélé la présence d’adénomyose chez 30 à 60 % des personnes atteintes d’endométriose.
La physiopathologie de l’adénomyose reste peu claire, avec plusieurs théories proposées au cours des dernières années, notamment le rôle potentiel des récepteurs aux hormones sexuelles, des molécules inflammatoires, des enzymes de la matrice extracellulaire*, des facteurs de croissance et du système immunitaire.
Extrait de : « L’adénomyose est moins répandue que l’endométriose » par P. Santulli dans « Idées reçues sur l’endométriose,
Editions Le Cavalier bleu, avril 2024
On parle d’une anomalie de la zone de jonction entre l’endomètre (muqueuse qui tapisse l’utérus) et le myomètre (muscle de la paroi utérine) qui va laisser les cellules de l’endomètre infiltrer le myomètre. Elle peut être superficielle (épaississement de la zone jusqu’à 12 mm) ou profonde (et douloureuse).
L’adénomyose peut être :
- diffuse : on retrouve de nombreux foyers disséminés sur l’ensemble du myomètre
- focale : un ou quelques foyers localisés sur le myomètre
- externe : quand l’endométriose pelvienne profonde vient infiltrer le myomètre
Certaines formes d’adénomyose peuvent être extrêmement douloureuses et invalidantes au quotidien.
L’endométriose pelvienne et l’adénomyose sont souvent associées. Mais il n’y a pas de généralités : une femme peut avoir de l’adénomyose sans avoir d’endométriose. Et vice versa.
C'est une pathologie fréquente que les medecins attribuent au vieillissement normal de l'utérus, quand on la découvre après 40 ans. Desormais retrouvée chez des jeunes femmes et personnes menstruées, l'adenomyose est considérée comme une forme d'endométriose.
Les facteurs de risques de l’adénomyose : comment apparaît-elle ?
On rencontre le plus d’adénomyose chez des femmes ayant eu plusieurs enfants, ou ayant un endomètre (muqueuse utérine) très développé (on parle alors d’hyperplasie endométriale).
On ne sait pas dire aujourd’hui si les chirurgies ou les césariennes peuvent entraîner de l’adénomyose. En revanche, dans les interrogatoires des patientes ayant une adénomyose, on retrouve des femmes qui ont eu des placentas présentant des anomalies.
En revanche, on sait que la pose d’un stérilet n’est pas un facteur de risques.
Néanmoins, cela n’explique pas les cas chez les plus jeunes.
Les symptômes de l’adénomyose
Ménorragies
Règles très abondantes et longues (supérieures à 7 jours avec une perte de sang importante). Elles sont rencontrées dans 50 % des cas d’adénomyose
Dysménorrhées
Douleurs liées aux cycles. Elles concernent 30 % des femmes atteintes d’adénomyose.
Métrorragies
Pertes de sang en dehors de la période des règles. Elles sont rencontrées dans 20 % des cas d’adénomyose
A noter : l’adénomyose ne présente aucun symptôme 2 fois sur 3.
Comment détecter l’adénomyose ?
L’échographie
Elle permettra de voir si l’utérus est augmenté de taille, avec des parois asymétriques, un myomètre (la couche musculeuse interne de l’utérus) enflammé, épaissi. L’utérus n’a plus sa forme initiale triangulaire.
L’échographie doit être faite en 2e partie du cycle. L’échographie endovaginale (avec une sonde introduite dans le vagin) donne plus de précisions.
L’IRM
Il sera l’examen de 2e intention si on pense qu’il y a une endométriose associée. Elle sera faite de préférence en dehors du cycle.
L’hystéroscopie ou l’hystérosalpingographie
Ces examens n’ont aucune valeur ajoutée pour diagnostiquer une adénomyose. Ils peuvent être utiles pour effectuer un bilan de fertilité.
L’imagerie
permettra aussi de distinguer le fibrome utérin de l’adénomyose.
Adénomyose et infertilité
L’adénomyose est assez souvent retrouvée chez la femme infertile.
Si elle est importante, cette anomalie de l’endomètre entraînerait une réaction inflammatoire qui pourrait empêcher l’implantation de l’embryon. Le risque de fausse couche chez la femme porteuse d’une adénomyose serait multiplié par 2.
Lors du bilan de procréation médicale assistée (PMA), on fera une IRM pour évaluer la zone de jonction entre l’endomètre et le myomètre. Son épaississement sera prédictif de la présence ou non de l’adénomyose et de la diminution du taux d’implantation de l’embryon.
Les analogues de la Gn RH (décapeptyl, énantone…) présentent un intérêt car ils agissent bien sur l’adénomyose et favorisent les chances de grossesse après 3 à 6 mois de traitement.
L’adénomyose est assez souvent retrouvée chez la femme infertile.
Les traitements de l’adénomyose
A noter : on ne traite que les femmes symptomatiques (si douleurs, saignements importants).
L’embolisation des artères utérines apparaît comme un traitement conservateur qui préserve la fertilité. Toutefois, chez près de 50 % des femmes traitées, on constate un retour des symptômes dans les 2 ans. Cette opération consiste à inclure des petites billes de gel dans les artères utérines afin de diminuer l’intensité les ménorragies. Cette technique est aussi utilisée dans le cas des hémorragies de la délivrance après des accouchements.
En l’absence de désir de grossesse, le traitement consistera à soulager les ménorragies, puis comme pour l’endométriose, à empêcher la stimulation hormonale des tissus endométriaux :
- GnRH + add back therapy* : ce traitement agit en diminuant l’épaississement de la zone jonctionnelle, du volume utérin et des symptômes associés (dysménorrhée, ménorragies).
- DIU hormonal (type Miréna) ; ce traitement diminue les ménorragies, le volume utérin et corrige l’anémie. Il peut être administré pour 3 ans.
- Progestatif en continu, qui permet une atrophie de l’endomètre.
*l’add-back therapy consiste à réintroduire un peu d’oestrogènes : suffisamment pour pallier les effets secondaires générés par l’analogue Gn RH (ménopause artificielle) mais insuffisamment pour agir sur les cellules (hormono dépendantes à l’œstrogène). L’add-back therapy est un vrai confort durant les cures de ménopause artificielle.
Le traitement radical consiste en l’hystérectomie (ablation de l’utérus). A noter que s’il y a une endométriose associée, l’hystérectomie seule ne sera pas suffisante.
Rédigé à partir des exposés du Pr Hervé Fernandez, du Dr Brigitte Clavier, du Dr Cécile Martin lors du congrès Rouendométriose de février 2016